Odběry a příjem materiálu

Zdroj: http://www.klinlab.cz/laboratore/odbery_materialu.asp

Cílem každého vyšetření je získat spolehlivý výsledek. K tomu je zapotřebí zachovat takový postup, který omezí faktory ovlivňující negativně spolehlivost vyšetření na minimum.

Odběry krve

Odběr se provádí pokud možno ráno nalačno, protože koncentrace mnoha složek v průběhu dne mění. Pokud lze, vynechá pacient den před odběrem léky. Ráno před odběrem pacient nekouří, nepije černou kávu - pít lze neslazený čaj. Pro speciální vyšetření je nutno dodržet speciální přípravu, která je uvedena u jednotlivých vyšetření. Jsou k dispozici zkumavky pro základní biochemická a imunologická vyšetření (přísada pro urychlení srážení), krevní obraz (přísada EDTA), koagulační vyšetření (přísada natrium citrát) a speciální imunologická vyšetření (přísada heparin sodný). Další druhy jednoúčelových odběrových zkumavek jsou zmíněny u příslušných vyšetření.. Pro vyšetření, která je nutno začít zpracovávat ihned po odběru, je nutno odebrat materiál přímo v laboratořích. Krev po venepunkci několikanásobným opatrným otočením promíchat ve zkumavce s přísadami. Skladovat v chladu nebo při teplotě místnosti, materiál nesmí zmrznout. Do laboratoře by měla být doručena do dvou hodin. Pokud není blíže specifikováno u jednotlivých vyšetření (je požadováno méně než asi deset vyšetření bez ohledu na odbornost), postačí jedna zkumavka krve. Na vyšetření s vyššími nároky na množství materiálu je upozorněno dále v detailním popisu jednotlivých vyšetření. Jestliže se jedná o důležité vyšetření, kde by případné rozbití při dopravě nebo zpracování bylo na závadu, doporučujeme odebrat dvě zkumavky krve. Na výsledek vyšetření je nutno se dívat jako na momentální hodnotu, která závisí jednak na faktorech analytických, za které ručí laboratoř, jednak na faktorech biologických, které patří mezi vlivy mimolaboratorní. Mezi biologické faktory patří:

1. Výživa

Bezprostřední přívod potravy (resp. pacient není na lačno) zvyšuje koncentraci glukózy, kyseliny močové, plazmatického železa a natria. Snižuje se hladina organického fosfátu a enzymu LDH. Strava bohatá na tuky zvyšuje hladinu triacyglycerolů a způsobuje lipemické sérum, které může být příčinou řady chyb při vyšetřování analytů (falešná pozitivita tumorových markerů). Naopak požití koncentrovaných glycidů těsně před odběrem snižuje hladinu triacylglycerolů. Při utilizaci glukózy klesá hodnota kalia a fosforu v séru. Strava bohatá na bílkoviny výrazně zvyšuje koncentraci močoviny a kreatininu v séru. Logický požadavek laboratoře proto je, aby nemocný byl vyšetřován na lačno. Rozumí se tím odběr biologického materiálu (venozní krve) od pacientů, kteří 10 až 12 hodin přes noc nejedí ani nepijí větší množství tekutin. Vyšetřovaná osoba před krevním odběrem nesmí kouřit ani pít kávu nebo alkoholické nápoje (zvyšují se např. transaminázy). Nemocný musí být v relativním klidu a vzorek odebrán v ranních hodinách. To umožňuje i správnou interpretaci výsledku, neboť všechna referenční rozmezí jsou konstuována za těchto podmínek.

2. Tělesná poloha

Koncentrace vysokomolekulárních látek, mezi které většinou patří onkogenní markery, ale i celá řada dalších proteinů, enzymy a lipidy vázané na apolipoproteiny, je nižší, je-li nemocný odebírán vleže, a zvyšuje se v průměru o 10 až l5% vsedě a vstoje. Pokud některý odběr dělá pacient sám (sběr moče, stolice na OK), musí být náležitě poučen. Nejčastější chyby při odběru biologického materiálu jsou tyto: nedodržení diety bez zdroje krve nebo železa při vyšetření na okultní krvácení, nevynechání všech léků kromě naprosto nezbytných, předcházející zvýšená tělesná námaha, přílišné stažení končetiny a cvičení s paží při venepunkci. Tato chyba je jedna z nejčastějších prohřešků, která vede k přesunu vody a nízkomolekulárních látek z krevního oběhu do intersticia, takže se arteficiálně zvyšují všechny makromolekulární látky v krvi o 10 až 30%, ( např. celková bílkovina, hemoglobin, enzymy, makromolekulární onkogenní markery, lipoproteiny atd...). Hemostáza krve např. z bříšku prstu výrazně ovlivňuje vyšetřování pH a acidobazické rovnováhy. Hemolýza, která je často způsobena aktivním nasáváním krve do stříkaček, nebo jiná mechanická hemolýza, která nastává při nešetrném transportu krve do laboratoře, resp. vlhká zkumavka nebo stopy dezinfekčních prostředků na kůži (Septonex), způsobuje i několikanásobné zvýšení látek v krevním séru, které se fyziologicky nalézají ve vysoké koncentraci v krvinkách (kalium, LDH, ACP, ALT, AST, AP, bilirubin, CK, cholesterol, glukóza, kreatinin, kys. močová, fosfor, celková bílkovina, triacylglyceroly, železo). Uvolněný hemoglobin z erytrocytů významně ruší některá stanovení (tzv. chemická interakce), a to u bilirubinu, cholesterolu a celkové bílkoviny.

3. Tělesná zátěž

Před vyšetřením mění distribuci vody a nízkomolekulárních látek mezi intersticiem a krevní cirkulací. Nastává zahuštění makromolekulárních látek (bílkoviny, onkogenní markery). Zvýšená svalová aktivita zvyšuje hodnoty CK, AST, fosforu a kreatininu).

4. Biorytmy

Cyklické změny v průběhu dne tzv. cirkumdiární rytmy, u žen v průběhu menstruačního cyklu nebo u celé populace v průběhu roku (sezónní variace), výrazně ovlivňují některé biochemické ukazatele. Železo nebo ALT v séru může být odpoledne až o 30% nižší než dopoledne. Hodnoty celkového cholesterolu, kalia, fosforu a kyselé fosfatázy pravidelně kolísají během dne. Celková bílkovina a albumin se v delších časových úsecích mění až o 30%. Kyselina močová, fosfor, fosfatázy kolísají ze dne na den v rozsahu 4 až 10%, urea, cholesterol a AST o 15 až 21%.

5. Pohlaví

Některé rozdíly jsou způsobeny větší svalovou hmotou (kreatinin) nebo rozdílným účinkem pohlavních hormonů. U mužů jsou významně vyšší hodnoty ALT, AST, GMT, kreatininu, kys. močové, železa, hemoglobinu, IgM a cholesterolu.

6. Genetické faktory

Heterozygotní nosiči některých abnormálních genů mohou mít hladiny určitých biochemických parametrů sníženy (např. alfa 1 antitrypsinu), nebo zvýšeny, i když nemají projevy klinického onemocnění (např. CK při morbus Duchen).

7. Vliv podávání léků

Na výsledky biochemických vyšetření mají některé léky velmi výrazný vliv (interakce biologická, farmakologická, chemická, ...). Acylpyrin zvyšuje AST, ALT, kys. močovou, Biogest zvyšuje AP, cholesterol, bilirubin. Kalcium (tablety, injekce) snižuje hořčík v séru. Kodein ( v analgetických směsích) zvyšuje bilirubin v séru. Dolsin zvyšuje amylázy v séru. Fenylbutazon a jiná antirevmatika snižují glykémii. Furosemid a další diuretika zvyšují glykémii, amylázu, kys. močovou a snižují natrium v séru. Gentamycin zvyšuje AST, ALT, bilirubin, močovinu, navozuje proteinurii. Hydrocortison působí retenci natria, snižuje kalium a snižuje toleranci glycidů, navíc navozuje negativní dusíkovou bilanci. Chlorpromazin interferuje zákalovou reakci na stanovení bílkoviny v moči. Chlorprothixen snižuje kyselinu močovou, zvyšuje bilirubin sérový i bilirubin v moči (falešná pozitivita). Jopagnost zvyšuje bilirubin a kreatinin, způsobuje falešnou proteinurii. Kenalog působí retenci natria, snižuje kalium v séru, snižuje toleranci glycidů. Moduretic zvyšuje kys. močovou, vápník, glykémii. Morfin zvyšuje LDH, AST, amylázy. Phenobarbital v analgetických směsích, snižuje amylázy a bilirubin, zvyšuje kreatinin. Rifadin zvyšuje bilirubin, AP, AST, ALT, vápník, Sodanton zvyšuje AP, cholesterol, fosfor a snižuje vápník. Syntophyllin (Theophyllin) interferují se stanovením kyseliny močové v séru. Tagamet (Cimetidin) zvyšuje AST, ALT. Urbason zvyšuje glykémii a natrium v séru, snižuje celkovou bílkovinu. Poznámka: asi 90% běžně používaných léků mohou pozitivně nebo negativně ovlivňovat vyšetření (viz příslušná literatura).

Pokyny pro 24 hodinový sběr moče:

Správné provedení sběru moče ke kvantitativní anylýze je důležitou součástí vlastního vyšetření. Nepřesnosti ve sběru mohou zatížit výsledek chybou desítek až stovek procent. Pokud lékař nedal jiné instrukce, doporučuje se omezit pití, jeden den před sběrem vynechat všechny léky. Nepít žádné alkoholické nápoje. Moč je nutno sbírat do dostatečně velké čisté nádoby. Vhodné jsou PET lahve 1.5 - 2 l důkladně vymyté horkou vodou. V případě potřeby může dodat laboratoř. Popsat nádobu jménem. Bez zdržení dopravit celý objem sbírané moče do laboratoře. Po dobu sběru je nutno moč chladit. Po probuzení se vymočit do záchodu a poznamenat čas začátku sběru. Následujících 24 hodin sbírat veškerou moč do dostatečně velké nádoby. Poslední porce je po probuzení následující den. Podle druhu sběru může být ve sběrné nádobě z laboratoře dodaná konzervační látka. Pozor - konzervační látka poškozuje kůži. Po celou dobu sběru je nutno sběrnou nádobu chladit a chránit před světlem. Detailní specifické podmínky sběru jsou u příslušných vyšetření.

Označování

Biologický materiál je nutné zasílat uzavřený, v řádně označených a od krve neznečištěných zkumavkách. Zkumavky musí být na štítku označeny příjmením a jménem, rodným číslem, datem odběru, příp. hodinou odběru. V případě pozitivity HbsAg a HIV je nutné provést viditelné označení na průvodce. Součástí materiálu je řádně vyplněná průvodka.

Doručování do laboratoře

Vyšetření má být provedeno co nejrychleji po odběru. Pokud bude materiál transportován do laboratoře z větší vzdálenosti, je nutné jej uchovávat v chlazeném boxu. Dlouhé stání krve při pokojové teplotě snižuje aktivitu ALT, LDH. Již dvouhodinové skladování plné krve zvyšuje výrazněji hodnoty kalia a chloridů, naopak snižuje hodnoty glukózy (spotřeba krev.buňkami). Vysoké hodnoty bilirubinu již po několika hodinách klesají, zejména na přímém světle. Materiál pro hematologická vyšetření a vyšetření buněčné imunity se během transportu skladují při běžné okolní teplotě. Vyšetření močového sedimentu je bezcenné v hypotonické moči (hustota méně než 1.016) po době delší než tři hodiny po vymočení.