Bilirubin
- nepřímý
- přímý
Juvenilní hyperbilirubinémie
Gilbertův syndrom
- zdroj http://www.celostnimedicina.cz/co-je-bilirubin.htm
Bilirubin vzniká rozpadem hemoglobulinu a dostává se do krve - hovoříme že je volný, nekonjugovaný, pak přechází se do jater a zde probíhá jeho konjugace s kyselinou glukuronovou - hovoříme, že je vázaný, konjugovaný.
Podle toho jak reaguje na tzv. Ehrlichovo činidlo dále rozlišujeme zastarale na přímý - to je konjugovaný a nepřímý - to je nekonjugovaný.
Při nepřímé reakci se měří celkový plasmatický bilirubin. Jeho hodnota nemá přesáhnout 17 umol/l, přímý pak nemá přesáhnout 7 umol/l.
Zvýšené hodnoty přímého konjugovaného bilirubinu jsou všude tam, kde je blokáda odtoku žluči do střeva, ale také při blokádě v jaterní buňce samé.
Zvýšené hodnoty celkového, nekonjugovaného bilirubinu se objevují při nadměrném rozpadu hemoglobinu. Jaterní funkce jsou zatížené, může to být stav po prodělané infekci. K tomu aby se určila přesná souvislost jsou nutné ještě další testy, např. vyšetření moče na bilirubin, transaminázy, krevní obraz ev. ultrazvuk žlučníku atd.
Pro zlepšení funkcí jaterních můžeme v přírodní medicíně použít homeopatický preparát Hepeel tbl od firmy Heel 3 x l tbl, jde o tzv. antihomotoxikum.
Pro ochranu jater použijeme preparát Protectiver s antioxidačními účinky.
Užívá se 1 kapsle 3 x denně a zapíjí se vodou v době jídla. Zvyšuje dodávku energie do jaterních buněk. Jedna z jeho hlavních účinných bylin je Ostropestřec mariánský. Dalším preparátem s obsahem Ostropestřce mariánského je Cardumax.
A další preparát dobrý ke zlepšení činnosti a ochrany jaterních buněk je Regalen užívá se 1 - 3x denně 3 - 9 kapek.
Svou pozornost si zaslouží poměrně nový výrobek - Cytosan, který v praxi rychle nachází své uplatnění.
* vázaný na bílkovinu (albumin), je nerozpustný ve vodě
* je aktivně vychytáván z krve játry
* nemůže být vylučován močí, i když je sérová hladina vysoká- neprojde ledvinami do moče protože je vázán na bílkovinu, která neprojde glomerulárním filtrem
* nekonjugovaný bilirubin je toxický- jeho část zůstane nenavázaná na albuminy- ta může proniknout do tkání- toxická zejména pro mozek novorozence- tzv. jádrový ikterus-poškození bazálních ggl. mozku- pigmentace-při hemolytické nemoci novorozenů- vzn. při Rh inkompatibilitě mezi matkou a plodem
* je rozpustný, může být vylučován močí, je netoxický
* vzniká z nepřímého bilirubinu v játrech navázáním kyseliny glukuronové
* jaterní buňka je z jedné strany omývána krví, z druhé strany žlučí, kterou produkuje
* přechází do žluče odkud putuje do dvanáctníku, ve střevě se účinkem střevních bakterií mění na urobilinogen a barví stolici
* část urobilinogenu se ze střeva vstřebává zpět do krve a putuje zpátky do jater a část se vylučuje ledvinami do moče, kterou zbarvuje do žluta
- zdroj http://www.clsjep.cz/Ukazclanek2.asp?clanek=5804&jazyk=
Juvenilní hyperbilirubinémie jsou z hlediska etiologického heterogenní skupinou onemocnění, která postihuje především dospívající populaci. Prevalence juvenilní hyperbilirubinémie je relativně vysoká, v populaci dospívajících 2 - 6 %, s převahou chlapců. Patří sem nozologické jednotky zcela benigní, jako například Gilbertův syndrom, ale pod symptomatologií izolované hyperbilirubinémie mohou v iniciální fázi probíhat i jednotky s možným progresivním postižením jater, jako např. Wilsonova choroba, deficit alfa 1-antitrypsinu či chronická hepatitida nízkého skóre. Ůlohou lékaře po zjištění juvenilní hyperbilirubinémie je potvrzení jaterního typu žloutenky a při longitudinálním sledování upřesnění diagnózy izolované hyperbilirubinémie u mladistvých. V průběhu doby potřebné k upřesnění diagnózy jsou nutná režinová opatření, která mohou ovlivnit možnost závodního sportu u dospívajících pacientů, přípravu na povolání nebo i jeho volbu.
Cit. MuDr. Jiří Matuška: "Hyperbilirubinemie v podstatě není nemoc v běžném smyslu chápání nemoci. Je to vrozená záležitost, kdy jaterní buňky ne zcela akorektně zachází s bilirubinem (barvivo, které vzniká v játrech při odburávání opotřebených červených krvinek a dále je vylučováno do žluče). Jde o stav, který v naprosté většině případů neohrožuje život či zdraví. Jen při vetší zátěži , stresu či požití většího množství alkohollu se stane, že se zvýší hladina bilirubinu v krvi a člověk přechodně mírně "zežloutne" - spíše vypadá dlouhodobě jako lehce opálený. Základem je vyhnout se extrémní zátěži, alkoholu a jíst střídmě. Někdy pomohou vitamíny z řady B a ( BEKAVIT ) a FOSFOKOLIINI. Jinak - jak bylo řečeno - jde o dědičnou záležitost, tedy nevyléčitelnou. Znám ovšem mnoho nositelů této poruchy, kteří se v plné kondici dožili pozdních důchodových let."
Zdroj: http://www.pr-lab.cz/downloads/prirucky/gilbertuv-syndrom.pdf
Gilbertův syndrom byl popsán roku 1901 Gilbertem a Lereboulletem v Paříži a je charakterizován mírnou nepřímou hyperbilirubinémií bez hyperhemolýzy či známek jaterního onemocnění. Je označován také jako Meulengrachtova juvenilní žloutenka, benigní intermitentní žloutenka apod. GS se projevuje vyšší produkcí bilirubinu z jaterního hemu, prokazatelný je určitý stupeň hemolýzy, protože je zkráceno přežívání erytrocytů a také porucha fluidity membrány hepatocytů (tím dochází ke sníženému vychytávání nekonjugovaného bilirubinu). Aktivita UDPglucuronosyltransferasy 1A1 (UGT
1A1) se u postižených homozygotů pohybuje kolem 20 -30%.
Postiženi jsou muži i ženy, muži však převažují poměrem 4:1. Možné vysvětlení je, že testosteron inhibuje aktivitu UGT 1A1 (oproti estrogenu a progesteronu). Při podrobnějším anamnestickém vyšetření se většinou podaří prokázat i rodinný výskyt. Onemocnění je diagnostikováno nejčastěji mezi 15.-30. rokem života, pouze vzácně bývá diagnostikován u novorozencůči batolat. Nemocní jsou většinou zcela bez obtíží, někdy si stěžují na větší únavnost, slabost, nepříjemné pocity v břiše, tlak pod pravým žeberním obloukem. Obtíže nekorelují s výši hyperbilirubinémie. Typické bývá, že obtíže kolísají, často v závislosti na fyzické námaze a na stresové zátěži (prochlazení, při interkurentních infekcích, po operacích, u studentů zkoušky apod.), zvláště pokud je tato zátěž spojena i s omezeným příjmem potravy. K vzestupu hladiny bilirubinu dochází také během infekcí, po alkoholickém excesu a u žen během menstruace.
V biochemickém obraze je charakteristický vzestup hladiny nekonjugovaného bilirubinu při normálních hladinách bilirubinu konjugovaného a při zcela normální aktivitě ostatních „jaterních testů“, zejména transamináz. Hodnoty dosahují nejčastěji asi dvojnásobku normálních hodnot, ale mohou být i vyšší (i kolem 100 mmol/l). U heterozygotů (přenašečů) je hladina bilirubinu v normále. Ostatní laboratorní nález je normální. Také pomocná vyšetření (USG, CT, RTG) jsou zcela normální. Histologický obraz nevykazuje strukturální změny jaterního parenchymu.
K ověření diagnózy slouží řada testů -test hladověním, test s fenobarbitalem, test s nikotinovou kyselinou. Jaterní biopsie není indikována. V neposlední řadě také přímá diagnostika mutace způsobující toto onemocnění.
Prognóza je velice příznivá. Terapie tohoto onemocnění není nutná. Je třeba jen pacienty dostatečně informovat o povaze stavu a o jeho nezávažnosti. Pracovní ani sportovní činnost není nijak omezená, pokud nemocný onemocnění toleruje. Hladovění samozřejmě nález zhoršuje.
Frekvence onemocnění je vysoká, v indoevropské populaci se udává kolem 5-15%. Dědičnost je autosomálně recesivní, ale vysoká frekvence jeho výskytu může imitovat autosomálně dominantní přenos. Etiologickou příčinnou GS je snížená aktivita UGT 1A1 genu, který patří do
UGT 1A rodiny. Gen je lokalizován na druhém chromozomu, v oblasti 2q37. Má 5 exonů a je dlouhý 218 kb.
Nejčastější příčinou Gilbertova syndromu (více než 90% případů) je inzerce TA sekvence v TATA boxu v promotorové oblasti UGT 1A1 genu. Normální („wild type“) promotor obsahuje 6 TA repetitivní sekvencí, u postižených počet TA se navýší na 7 na obou alelách UGT 1A1 genu. Tento počet TA omezuje rozpoznání promotorové oblasti transkripčními faktory, následkem čehož je snížená exprese UGT 1A1 genu. V heterozygotní formě (6TA/7TA) z fyziologického hlediska nedochází k „podprahovému efektu“ oproti mutovaným homozygotům, u kterých 20-30% aktivita UGT 1A1 již nestačí k zajišťování metabolického procesu.
U onkologických pacientů, kteří jsou léčeni irinotecanem (lék CAMPTO) a kteří jsou rovněž homozygoti (7TA/7TA), event. heterozygoti (6TA/7TA) se mohou objevit komplikace ve stavu pacienta. Jedná se o komplikace ve smyslu leukopénie a diarrhea. A proto se doporučuje vyšetření pacienta na přítomnost inzerce TA v promotoru UGT 1A1 genu.
Molekulárně genetické metody umožňují rychlou a spolehlivou diagnostiku GS. V první fázi se analyzuje počet TA v promotorové oblasti UGT 1A1 genu. V případě nalezení genotypu 7TA/7TA, diagnóza je potvrzena. V ostatních případech (genotypy 6TA/7TA event. 6TA/6TA) se provádí mutační analýza celého UGT 1A1 genu, za předpokladu, že klinické příznaky a biochemické hodnoty splňuji kriteria Gilbertova syndromu. V tomto případě je nutná konzultace mezi indikujícím lékařem a molekulárním genetikem.
V laboratoři molekulární biologie P&R LAB s.r.o. stanovujeme inzerci TA sekvence v TATA boxu promotorové oblasti UGT 1A1 genu metodou PCR.